EMDR – mai mult decât o terapie pentru sindromul de șoc postraumatic?

Un articol semnat de Robin Logie, consultant acreditat al EMDR Europe și Președinte al EMDR Association UK and Ireland, publicat în „The psychologist”, sub emblema „The British Psychological Society” și tradus de Ioan Cruț.

SUBIECTE:

*CE ESTE EMDR?

*SUPORT TEORETIC

*CUM FUNCȚIONEAZĂ EMDR?

*SINDROMUL DE ȘOC POST TRAUMATIC

*DEPRESIA

*TULBURAREA OBSESIV – COMPULSIVĂ

*PSIHOZA

„Acum recunoscut de către National Institute for Health and  Clinical Excellence (NICE) și de către World Health Organization drept un tratament de primă intenție împotriva șocului post-traumatic , se pare că Desensibilizarea și Reprocesarea  prin Mișcările Ochilor (EMDR)  , a ajuns să fie pe măsura terapiei de temperament cognitiv și a psihoterapiei psihodinamice.  Oricum ,  încă nu se cunoaște cum funcționează in totalitate.  Ar trebui să fie folosită pentru tratarea altor disfuncții precum depresia , sindromul obsesiv-compulsiv sau psihoza?

A trecut mai mult de un deceniu de când The Psychologist a publicat un articol despre EMDR.  Articolul lui F.Shapiro si Maxfield a provocat o dezbatere vie în acest domeniu și sperăm că acest articol va avea aceleași urmări. În orice caz , argumentele vor fi cel mai probabil diferite deoarece EMDR are o poziție importantă în rândul tratamentelor pentru șoc post-traumatic , în special din 2005 , de când a fost recunoscut de către National Institute of Health and Clinical Excellence drept un tratament de primă intenție pentru șocul post-traumatic.

Contextul este diferit acum și din ce în ce mai mulți practicanți de EMDR nu mai au dubii în ceea ce privește folosirea acestuia împotriva șocului post-traumatic și îl recomandă clienților drept o formă de terapie cuprinzătoare în cazurile în care se observă amintiri traumatizante sau alte forme de trăiri nefavorabile.  Obiectivul acestui articol este să evidențieze o parte din dovezile care au condus comunitatea EMDR spre reformarea terapiei în această manieră.

CE ESTE EMDR?

EMDR a fost dezvoltat de către psihologul clinician american Francine Shapiro în anii 80. Terapia include identificarea experiențelor traumatizante neprocesate care continuă să genereze starea de neliniște psihologică a individului, să genereze stres și comportamente disfuncționale. Pacientul este rugat să își amintească cel mai rău aspect al amintirii împreună cu cognițiile negative din prezent și senzațiile corporale asociate. Simultan , acestuia i se cere să își miște ochii dintr-o parte în alta , sau să apeleze la altă formă de stimulare bilaterală.  Efectul scontat este să desensibilizeze clientul  până la amintirea perturbatoare  dar , și mai important , să reproceseze amintirea în așa măsură încât cognițiile asociate să devină mai adaptative.

Este folosit un protocol standardizat în opt etape care începe cu formularea problemei și a istoriei sale. Aceasta este urmată de o fază de pregătire în care clientului i se pun la dispoziție resursele necesare pentru a coordona procesarea amintirilor perturbatoare. Faza  „evaluării” presupune constatarea memoriei țintă a clientului , cogniția negativă , cogniția pozitivă dorită , senzații corporale și clasificarea nivelelor de suferință  și a nivelului de încredere in cogniția lui pozitivă.  Această etapă este urmată de procesarea memoriei în sine folosind stimularea bilaterală. După aceea,  această cogniție pozitivă este „instalată” iar terapeutul caută senzații corporale reziduale înainte de un raport integral.

SUPORT TEORETIC

După descoperirea funcției de reprocesare a EMDR, un model a fost creat pentru a înțelege ce se întâmplă în EMDR. Procesarea informatiilor adaptive presupune un model  a cum noile experiențe sunt integrate în rețele mnezice deja existente.  În mod normal , amintirile sunt procesate și asimilate cu ajutorul experienței  individului  , înțelegerea de sine și a lumii în care aceștia trăiesc. Oricum , dacă experiența este traumatizantă , sistemul de procesare a informațiilor stochează amintirea într-o formă „înghețată” fără ca aceasta să fie procesată adecvat într-o formă adaptivă. Amintirile traumatizante nu mai sunt introduse corespunzător în experiența  de viață și în conceptul de sine a individului. Spre exemplu, în cazul șocului post-traumatic, prima disfuncție pentru care eficiența EMDR a fost clar demonstrată este faptul că indivizii continuă să reexperimenteze trauma ( ca și cum s-ar întâmpla exact în acel moment) . Aceștia evită orice conexiune cu trauma și tind să fie deosebit de alerți.

Cu ajutorul  „atenției  duale” ( descrierea traumei în timpul în care pacientul este „cu picioarele pe pământ” asistat de stimularea bilaterală) EMDR pare să permită  creierului acces către experiența stocată disfuncțional și stimulează sistemul de procesare interior , ușurându-i transformarea informației  într-o formă adaptivă.  Când este complet procesată , informația necesară este asimilată, iar structurile memoriei s-au adaptat la noua informație . Deși evenimentul și lecțiile învățate din acesta pot fi verbalizate , emoțiile nefaste și  senzațiile fizice au fost înlăturate și nu mai sunt resimțite.

Oren și Solomon(2012)  arată cum aceasta poate avea consistență în raport cu teoriile recente legate de reconsolidarea memoriei ale neurobiologiei.  Ei sugerează că mecanismul prezent în EMDR diferă față de cel din terapiile de expunere , unde extincția este propusă ca un mecanism major.  În timp ce se consideră că reconsolidarea modifică, procesele de extincție par a creea o nouă memorie ce se contopește cu cea veche. De asemenea , pe când terapiile cognitive tradiționale identifică o stimă de sine irațională apoi antrenând , restructurând și reformând  în mod deliberat credința  într-o stimă de sine adaptivă , în EMDR nu există încercări specifice de a schimba sau restructura  credința curentă a clientului. Se constată  schimbarea credinței  în mod spontan în timpul prelucrării ulterioare, deși este uneori necesar să se folosească o „împletire cognitivă” atunci când procesarea devine blocată.

Unul dintre mecanismele posibile poate avea legătură cu starea de prezență ( mindfulness).  În timpul etapei de desensibilizare din EMDR , clienții sunt instruiți să ”lase totul la voia întâmplării” și doar să conștientizeze ce apare ca senzație, gând imagine(Shapiro,2001), ceea ce este în concordanță cu principiile mindfulness (Siegel , 2007). Percepția capacității personale de control a emoției poate fi un alt element important ce contribuie la eficacitatea EMDR-ului. Pe când tehnicile de expunere au nevoie de atenție sporită asupra incidentului pentru a preveni evitarea , terapia EMDR se bazează pe scurte perioade de concentrare asupra amintirii traumatizante. Cu atât mai mult , clientul este asistat în parcurgerea numeroaselor asocieri ce apar pe plan intern în timpul reprizelor de mișcari oculare , care conduc des către o creștere a sentimentul de abilitate de a oscila între experimentarea evenimentului și prezența în realitatea imediată. Această experimentare a abilității și eficacității poate deci deveni „codarea” ca informație adaptivă disponibilă pentru conectarea în rețelele de amintiri ce păstrează informații stocate disfuncțional.

CUM FUNCȚIONEAZĂ EMDR?

O întrebare crucială și des ridicată este dacă stimularea bilaterală este necesară pentru ca EMDR să funcționeze și , dacă e așa , ce schimbări fizioloogice sau neurologice apar în timpul EMDR.

Unele studii timpurii au comparat folosirea EMDR-ului cu și fără utilizarea stimulilor bilaterali (BLS) , iar o meta-analiză a 13 studii ( Davidson & Parker , 2001) a concluzionat faptul că stimulii bilaterali nu făceau nicio diferență în eficacitatea acestuia. În orice caz , Lee și Cujipers (2013) au evidențiat niște probleme metodice cu acest studiu și au început o nouă serie de analize în legătură cu cele două grupe. Primul grup a cuprins 15 studii clinice și a comparat efectele EMDR cu și fără mișcări oculare. Amploarea efectului pentru efectul aditiv al mișcărilor ochilor în studiile de tratament EMDR a fost moderată și semnificativă. Al doilea grup cuprindea 11 studii de laborator care au investigat efectele mișcărilor oculare, în timp ce se gândeau la o amintire perturbatoare versus  aceeași procedură fără mișcările ochilor într-un context non-terapeutic. Pentru acest grup, creșterea efectului a fost mare și semnificativă.

Deci, dacă este corect că BLS este necesar, care este mecanismul implicat? În primul rând, ipoteza privind mișcarea rapidă a ochilor (REM) (Stickgold, 2002) propune că mișcările oculare în EMDR  produc o stare a creierului similară celei produse în timpul somnului REM. Se știe că somnul REM servește un număr de funcții adaptive, inclusiv consolidarea memoriei. Observând paralelismele dintre somnul REM și EMDR, Stickgold spune EMDR reduce simptomele legate de traume modificând amintirile autobiografice încărcate emoțional într-o formă semantică mai generalizată.

O a doua ipoteză se bazează pe cercetări care sugerează că recuperarea amintirilor episodice este îmbunătățită prin comunicarea interemispherică crescută – Propper și Christman (2008) au analizat dovezi pentru a susține acest lucru. Cu toate acestea, Gunter și Bodner (2009) au descoperit că, deși mișcările verticale ale ochilor nu sporesc comunicarea emisferică, au scăzut „încărcarea” emoționala a amintirii la fel de eficient ca mișcările orizontale.

În al treilea rând, argumentul  „memoriei de lucru” sugerează că mișcările oculare și imaginile vizuale atrag atenția asupra capacităților limitate de capacitate de memorie de lucru vizuospațială și centrală. Concurența creată de sarcini duale va afecta imaginile, astfel încât imaginile devin mai puțin emoționale și vii. S-a stabilit că mișcările orizontale ale ochilor tind să impoziteze memoria de lucru (de exemplu, Van den Hout et al., 2011). În sprijinul argumentului memoriei de lucru, studiile analogice au constatat că alte sarcini de impozitare în timpul reamintirii reduc de asemenea vivacitatea și / sau emoționalitatea amintirilor negative (De Jongh et al., 2013).

Cititorul înțelept își va da seama că aceste teorii (și în special modelul de memorie de lucru care are cele mai puternice dovezi empirice) tind să explice elementul de desensibilizare al EMDR fără a explica într-adevăr funcția de reprocesare a EMDR așa cum este susținută de modelul AIP al lui F. Shapiro descris mai sus. În opinia mea, de exemplu, susținătorii modelului de memorie de lucru nu dezvoltă teoria pe cât de mult ar putea.

Eu înțeleg faptul că efectul de distanțare cauzat de degradarea memoriei de lucru permite clientului să se „distanțeze” de traume și, prin urmare, să reevalueze trauma și înțelegerea ei pentru că pot re-trăi trauma în timp ce nu se simt copleșiți de ea. Cu toate acestea, literatura de specialitate  cu privire la ipoteza memoriei de lucru pare să fie destul de sumbră în acest sens, probabil cu excepția lui Maxfield et al. (2008), care presupune că „există legături între materialul asociat și memoria originală, transformând astfel modul în care memoria traumatică este stocată în rețelele de memorie” (p.259).

Unii critici au disprețuit în mod rezonabil promotorii EMDR pentru punerea în aplicare a unui tratament înainte ca mecanismul său de acțiune să fi fost descoperit (de exemplu, Herbert et al., 2000). Cu toate acestea, profesiile de vindecare au o istorie îndelungată de implementare a unor tratamente eficiente înainte ca mecanismele lor de acțiune să fie înțelese. De exemplu, aspirina a fost folosită efectiv de peste 70 de ani înainte ca mecanismul său să fie descoperit (Vane & Botting, 2003). S-ar putea deci argumenta că EMDR nu ar trebui să fie o excepție.

SINDROMUL DE ȘOC POST –TRAUMATIC ( PTSD)

Pentru o terapie care este direct legată de traumatisme nerezolvate, PTSD a fost un punct evident de plecare pentru aplicarea EMDR. Cele mai multe dintre lucrările și cercetările timpurii ale EMDR s-au axat pe SSPT, iar prima lucrare publicată de F. Shapiro (F. Shapiro, 1989) a demonstrat eficacitatea sa cu PTSD. Din acel moment, un număr considerabil de dovezi de cercetare a fost generat și o meta-analiză a 38 de studii randomizate controlate a stabilit că terapia EMDR și terapia comportamentală cognitivă sunt cele două cele mai eficiente tratamente pentru adulții cu această tulburare (Bisson et al.,2007).

O analiză a eficacității EMDR pentru copiii cu PTSD a arătat că EMDR și terapia comportamentală cognitivă (CBT) sunt superioare tuturor celorlalte tratamente și că EMDR a fost ușor mai eficientă comparativ cu CBT (Rodenburg et al., 2009). Cu toate acestea, o meta-analiză efectuată de Greyber și colab. (2012) a identificat doar cinci studii care utilizează criterii de selecție diferite și a concluzionat că eficacitatea EMDR în comparație cu alte tratamente a fost echivocă. Chiar daca dovezile de cercetare pentru EMDR cu copii sunt inca o tentativa, Organizatia Mondiala a Sanatatii a recomandat EMDR ca unul dintre tratamentele de primă intenție a PTSD pentru copii ca și la adulți. (Organizatia Mondiala a Sanatatii, 2013).

Dincolo de sindromul de șoc – postraumatic

Este din ce în ce mai evident că traume și alte experiențe negative de viață sunt factori cauzali în multe tulburări psihologice. De exemplu, depresia a fost legată de experiențele adverse din copilărie, cum ar fi maltratarea (Nanni et al., 2012).

Prin urmare, modelul AIP ar sugera că EMDR ar putea fi eficient pentru orice tulburare psihologică care poate fi legată de traume sau evenimente neplăcute.

De la primele  utilizări de EMDR cu PTSD, s-au dezvoltat protocoale pentru utilizarea sa într-o mare varietate de tulburări. De exemplu, există teste  publicate care arată eficiența EMDR cu supraviețuitori ai abuzului sexual (de exemplu, Jaberghaderi et al., 2004). Intr-un alt test, EMDR a dus la reducerea semnificativa  a stresului si a problemelor comportamentale legate de memorie la băieții cu probleme de comportament (Soberman et al., 2002).

Multe alte lucrări au fost publicate cu privire la eficacitatea EMDR pentru alte tulburări în studiile non-randomizate, inclusiv tulburarea de personalitate borderline (Brown & F. Shapiro, 2006), tulburarea de anxietate generalizată (Gauvreau & Bouchard, 2008), bulimia nervosa (Kowal, 2005) și fobia (De Jongh et al., 1999), precum și pentru managementul durerii (Ray & Zbik, 2001).

Pentru a ilustra o gamă largă de aplicații ale EMDR, doresc să mă concentrez asupra utilizării EMDR cu trei tulburări și anume depresia, tulburarea obsesiv-compulsivă (OCD) și psihoza.

DEPRESIA

Este bine stabilit faptul că convingerile disfuncționale sau de bază (Beck, 1976) pot fi conectate cu experiențele timpurii și este general acceptat de către practicienii EMDR că această tehnică poate fi extrem de eficientă în tratarea depresiei (R. Shapiro, 2009). Mai degrabă decât să se lucreze asupra convingerilor de bază în sine, terapeutul EMDR îl ajută pe client să „identifice dovezile” pentru aceste convingeri și să găsească cea mai timpurie amintire -„de temelie” – pentru a fi utilizată ca țintă pentru procesarea EMDR (De Jongh et al., 2010). De exemplu, „evenimentul de piatră de temelie” care se referă la convingerea actuală a clientului că este „fără valoare” ar putea fi o amintire din copilărie de a se aștepta să-și asume responsabilitatea pentru ceilalți din familie, poate un părinte cu probleme cu alcoolul. S-ar putea să-și amintească o anumită ocazie atunci când mama lui a spus: „Ești prost și nu  vei ajunge nimic in viață”. Amintirea „piatră de temelie” va fi apoi punctul central pentru EMDR din care sunt identificate în prezent cognițiile negative, emoțiile și răspunsurile somatice.

Cu toate că au fost publicate studii de caz privind tratamentul depresiei ca diagnostic primar cu EMDR (de ex., Gray, 2011), nu a fost publicat în limba engleză până în prezent nici un test care să abordeze această întrebare (Wood & Ricketts, 2013). Din păcate, dovezile cercetării pentru eficacitatea EMDR cu depresie sunt în prezent limitate la evidențierea faptului că nivelurile de depresie sunt reduse când apar cormorbidități cu alte tulburări, cum ar fi PTSD (de exemplu, Rothbaum 2005).

Cu toate acestea, un test este în curs de desfășurare. RCT-ul inițializat de ”The European Depression and EMDR Network ”  implică pacienți din șase țări europene cu depresie recurentă, repartizați aleatoriu numai pentru medicație, EMDR și medicație sau CBT și medicație. Procesul speră să recruteze peste 350 de participanți, dar până acum niciuna din aceste lucrări nu a fost publicată (Hofmann, 2012). Există, de asemenea, un proiect experimental unic cu replicări în Marea Britanie, Sheffield EMDR și Depression Investigation (SEDI), care are scopul de a stabili dacă clienții răspund la EMDR nu numai cu o îmbunătățire a simptomelor depresive, dar și în funcționarea socială. Studiul va investiga dacă participanții răspund în același mod ca și clienții PTSD la schimbări precum variabilitatea ritmului cardiac si răspunsul conductivitații pielii și felul în care este reaminit evenimentul și va obține informații despre experiența pacienților care se supun terapiei EMDR pentru depresie (Wood & Ricketts, 2013).

SINDROMUL OBSESIV-COMPULSIV (SOC)

Deși etiologia SOC este mai puțin asociată cu trauma și evenimentele de viață decât cu depresia, există o astfel de legătură. De exemplu, Cromer  (2006) a constatat că 54% dintre persoanele cu SOC au prezentat cel puțin un eveniment traumatic de viață.

 Persoanele cu SOC adesea se blochează în propria lume cognitivă, iar unul dintre avantajele EMDR este modul în care integrează cunoașterea negativă cu emoția și simțurile în organism. Spre deosebire de PTSD și depresie, este de obicei necesar să se combine EMDR cu mai multe abordări psiho-educaționale și comportamentale, cum ar fi expunerea și prevenirea răspunsului (ERP: Meyer, 1966). În timp ce EMDR va începe întotdeauna prin procesarea traumelor sau evenimentelor nerezolvate, adesea se întâmplă ca individul să simtă în continuare simptome după ce evenimentele trecute au fost prelucrate pe deplin și acest lucru apare în special în cazul SOC. În astfel de situații, de exemplu, o tehnică suplimentară a EMDR, „Flashforwards”, utilizează protocolul standard pentru a aborda „scenariile cele mai nefavorabile”, adesea un semn distinctiv al SOC (Logie & De Jongh, 2014).

Böhm și Voderholzer (2010) au descris trei studii de caz care utilizează atât EMDR cât și ERP în tratamentul SOC. Marr (2012) a descris modul în care SOC a fost tratat cu succes cu EMDR în patru cazuri în care CBT a fost anterior nereușit. Primul RCT din acest domeniu a indicat faptul că EMDR este mai eficace decât medicamentul în tratamentul SOC (Nazari et al., 2011).

PSIHOZA

Poate EMDR să fie eficient în tratamentul psihozei? Acest lucru poate părea mai puțin surprinzător atunci când se consideră că multe persoane cu psihoză au o istorie de traume (Varese et al., 2012) și între 50 și 98% dintre adulții cu o boală psihică severă, cum ar fi psihoza, au avut cel puțin o experiență traumatizantă Read et al., 2005). În plus, s-a stabilit deja că tratamentele concentrate asupra traumei pot fi o adăugare importantă în tratamentul psihozei (Callcott et al., 2004).

Un studiu (van den Berg & van der Gaag, 2011) a arătat că EMDR este eficient și sigur în tratamentul PTSD la pacienții cu tulburare psihotică. Tratamentul PTSD cu EMDR a avut un efect pozitiv asupra halucinațiilor verbale auditive, iluziilor, simptomelor de anxietate, simptomelor depresiei și stimei de sine. EMDR a fost utilizat cu acest grup de pacienți fără adaptarea protocolului de tratament sau cu întârzierea tratamentului, precedându-l cu intervenții de stabilizare. În prezent, se efectuează un RCT multicentric pentru a investiga siguranța și eficacitatea terapiei EMDR și expunerea prelungită pentru tratarea pacienților cu psihoză și PTSD comorbid (De Bont et al., 2013). Cu toate că aceste dovezi de cercetare par a fi promițătoare, nu există nicio îndoială că există încă o nevoie de cercetare considerabilă înainte ca EMDR să poată fi recomandat pentru tratamentul psihozei.

Concluzii

Acest articol contestă ideea că EMDR este doar un tratament pentru PTSD. Se invită la dezbatere dacă această afirmație apare cititorilor ca fiind discutabilă. Este argumentul meu că, deși trebuie realizate mult mai multe cercetări, actuala aplicare cu succes a EMDR la o serie întreagă de tulburări, împreună cu o bază de dovezi în creștere, arată că atinge rapid statutul unei psihoterapii cu drepturi depline.”

SURSA:

https://thepsychologist.bps.org.uk/volume-27/edition-7/emdr-more-just-therapy-ptsd